Je marihuana lék?

V roce 1966 mě pozval Abraham Wikler, ředitel National Institute for Addiction and Drug Abuse do Lexingtonu v Kentucky. abych se tam seznámil s výzkumem halucinogenních účinků látek isolovaných z hašiše nebo z marihuany. Pracoval jsem tehdy řadu let s lysergamidem (LSD) a srovnával jeho účinky s příznaky schizofrenie. Dr Winkler očekával, že budu moci posoudit, do jaké míry se účinky látek isolovaných z konopí podobají účinkům LSD.

Naše pokusy nebyly právě úspěšné. Pokusnými osobami byli hospitalizovaní pacienti léčící se pro závislost (toxikomané) na opiátech, hlavně na morfinu a heroinu. Látky z marihuany se jim podávalo tak, že nevěděli, jestli dostávají placebo (farmakologicky neúčinnou látku) nebo marihuanu. Rozdíl mezi placebem a marihuanou byl především ve větším množství osob, které po koncentrátu z marihuany zvracely. Jinak měly jen zaujatou hlavu. Při cílených dotazech na poruchy vnímání (halucinace jsou nejvýraznějšími poruchami vnímání) udávaly jen prchavé zrakové iluze, které však měly v podobné míře i osoby na placebu. Některé z pokusných osob měly v minulosti zkušenosti s marihuanou a hašišem. Tyto své zkušenosti líčily daleko barvitěji a vyzvedávaly především uvolněnou, příjemnou náladu. To, co prožívaly v experimentu, jim nepřipadalo moc podobné.

Mohl jsem poukázat na podobnou zkušenost s LSD. Na přelomu padesátých a šedesátých let minulého století jsem vyhověl žádosti přibližně 3 desítek psychiatrů, kteří chtěli poznat jeho účinky. Všichni předpokládali, že dostali LSD. Polovina z nich však ve skutečnosti dostala placebo. Dnes bych něco podobného udělat nesměl, ale tehdy bylo něco podobného v psychofarmakologickém výzkumu běžně. V průběhu první hodiny řádili psychiatři po placebu mnohem víc než psychiatři po LSD. Viděli pokřivené a velmi barevné okraje všech předmětů, vesměs měli povznesenou náladu a zvědavě očekávali, co se bude dít dál. První hodina u kolegů po LSD proběhla naproti tomu velmi klidně, psychiatři se cítili poněkud unaveni, některé bolela hlava a měli nauseu. Teprve v průběhu dalších hodin se projevil typický halucinogenní účinek LSD a psychiatři po placebu byli zklamáni, že se s nimi nic neděje.

Tetrahydrocannabinol (THC) isoloval Rafael Mechoulam v roce 1964 na Hebrejské universitě v Jerusalemě. Způsob podání a dávka THC v lexingtonském pokusu vedla zřejmě k tomu, že účinek THC nastal mnohem rychleji než po LSD a také rychleji odezněl. Zatímco v pokusu s LSD všechny pokusné osoby očekávaly účinek LSD, o kterém věděly mnoho, lexingtonští toxikomané nevěděli, co dostali a nevěděli, co mají očekávat. V první hodině po LSD se u psychiatrů mohly projevit především nežádoucí účinky, zatímco tyto nežádoucí účinky nerušily prožitky psychiatrů po placebu a v jejich prožitcích převážilo to, co očekávali na základě odborné literatury. Teprve v dalších hodinách se projevil nikoli psychologický účinek očekávání, ale farmakologický účinek LSD.

Kouří-li parta přátel rekreačně marihuanu, očekávají něco příjemného a to je pak posíleno i farmakologicky, jestliže odhadli správně dávku a mají-li kvalitní drogu. Pokud jde o hledání optimální dávky, je kouření ideální způsob podání. Zkušení konsumenti marihuany se mohou pomalu dostat na dávku, která jim vyhovuje a přestanou vdechovat kouř, jakmile začnou prožívat něco, co se jim nelíbí. Jen někteří si zvyšují dávky až na dávky halucinogenní, ale ani pak většinou neztrácejí nad svým chováním kontrolu a zachovávají si kritický náhled: to co vidí a slyší, nepokládají za reálné a nechovají se podle toho. Nedokážou to všichni. Z toho mohou být problémy, kdy musí zasáhnout psychiatr.

Ještě častěji než při léčbě akutní intoxikace však psychiatr pomáhá při léčbě závislosti na marihuanu, která je většinou kombinovaná se závislostí na jiné drogy. Přibližně 10-12 % konsumentů alkoholu jsou na alkoholu závislí (alkoholici), přibližně 70 % kuřáků tabáku je závislých na nikotinu. U marihuany zatím nemáme spolehlivá data o tom, kolik z konsumentů se stává závislými. Odhady se značně liší od optimistických 4 – 5 % až po 30 % nebo víc.

V posledních letech dochází k dramatickému pokroku v poznání, jak THC působí na mozek. Především se už v roce 1988 ukázalo, že působí na své specifické receptory. Receptory jsou místa na nervových buňkách, která jsou velmi citlivá na určité chemické látky. Každý receptor je citlivý především na jedinou molekulu, která ji může obsadit, váže se na vazebné místo receptoru. Tato vazba se přirovnává k zapadnutí klíče do zámku. Vazba může vést za určitých okolností k něčemu podobnému jako je otočení klíče v zámku a jeho otevření. Látce, která se váže na receptor se obecně říká ligand („to, co se váže“). V nervovém systému je to zpravidla neurotransmitér (přenašeč nervového vzruchu, neuropřenašeč) tedy látka, která přenáší nervový vzruch přes místa, kde na nervové dráze navazuje jedna nervová buňka na druhou. Těmito místy jsou synapse. Neurotransmitér přenáší informaci z dráhy před synapsí (presynaptická dráha) na nervová vlákna za synapsí (postsynaptická dráha) přes synaptickou štěrbinu.

Vazbou ligandu na receptor se zprostředkovávají i funkce žláz z vnitřní sekrecí (endokrinní) a funkce imunitní. Ligandem je v tom případě hormon nebo antigen, který se váže na protilátku.

Nejznámějšími neurotransmitéry (přenašeči nervového vzruchu, „neuropřenašeče“) jsou adrenalin, noradrenalin, dopamin, serotonin, gamma-aminomáselná kyselina (GABA) a acetylcholin. Nervové dráhy a celé oblasti mozku lze rozdělit podle toho, kterého neurotransmitéru používají k předávání nervového vzruchu přes synapse. Neurotransmitéry si zpravidla syntetizuje mozek sám. Nepřekračují bariéru mezi mozkem a krevním oběhem (hematoencefalickou bariéru), a proto nemůžeme tyto látky dodávat jako léčiva: do mozku se nedostanou. Poněvadž vznikají „uvnitř“ nervového systému, mluvíme o těchto ligandech jako o ligandech endogenních.

Na receptor se může vázat nejen jeho specifický ligand, ale také látky, které také zapadají svou prostorovou chemickou strukturou do jeho zámku a mohou vyvolat podobné reakce jako endogenní ligand.. Platí-li analogie s klíčem a zámkem, jsou to jakési paklíče, často to jsou léky nebo drogy. Poněvadž přicházejí do mozku „zvenku“, jsou to ligandy exogenní.

Historie objevů však jde obvykle tak, že napřed najdeme receptor pro exogenní ligand. Pak se zkoumá, co aktivace receptoru s mozkem dělá. Morfin byl prvním takovým exogenním ligandem, o kterém se v roce 1970 prokázalo, že působí prostřednictvím svých receptorů. Teprve pak byly objeveny endogenní ligandy, kterými jsou endorfiny.

THC je tedy exogenním ligandem pro „své“ cannabinoidní receptory. Jsou dvojí : CB1 a CB2. V centrálním nervovém systému jsou jen CB1, CB2 receptory jsou mimo mozek a podílí se na funkcích imunitního systému.

Překvapení čekalo badatele při studiu účinku THC na receptor CB1. THC neovlivňoval postsynaptickou dráhu, ale „šel proti proudu“ toku nervových vzruchů a brzdil uvolňování GABA na presynaptické úrovni. Podobná „retrográdní signalizace“ byla známá zatím jen u nezralého mozku při vývoji. Poněvadž GABA má tlumivý účinek, dojde pod vlivem THC k odbrzdění, k aktivaci některých činností. Jak to souvisí s účinkem THC zmírňujícím bolest, úzkost, nauseu, zvýšující chuť k jídlu a uvolňující svalové napětí při roztroušené skleróze , je dosud předmětem intenzivního výzkumu.

Endogenní ligand cannabinoidních receptorů objevil 28 let po isolaci THC týž izraelský badatel, R. Mechoulam. Je to malá mastná kyselina, kterou nazval anandamid. Inspiroval se sanskritem, kde „ananda“ znamená blaho. Lipid (2-AG) s podobným účinkem objevili v Kalifornii D.Pionelli a N.Stella a o obou endogenních ligandech se mluví jako o endocannabinoidech.

Výsledek účinku endocannabinoidů nezávisí jen na vazbě na jejich receptorech. Řada experimentů svědčí pro to, že k jejich účinkům dochází následkem interakce s jinými neurotransmitéry. Klíčovou úlohu při rozvoji drogové závislosti hraje dopamin. Ukázalo se, že dopamin stimuluje syntézu a uvolňování endocannabinoidů a podobný účinek má také glutamát a acetylcholin. Na druhé straně endocannabinoidy vylaďují (modulují) působení jiných neurotransmitérů. S retrográdní signalizací souvisí nepříznivý vliv THC na funkce paměti. Podílí se i na vyhasínání podmíněných reflexů, které jsou neurofysiologickým podkladem jednoho z nejnepříjemnějších příznaků posttraumatické stresové poruchy. Jde o mechanismus, který způsobuje, že všechno, co může připomínat původní traumatizující událost (asociované podněty) vyvolá fobický strach. Lidé, kteří přežili povodeň, nechtějí např. přecházet most.

Donedávna dával výzkum farmaceutických firem zkoumající terapeutický účinek nově syntetizovaných léků určených k léčbě schizofrenie při volbě klinických pracovišť přednost našim psychiatrickým zařízením před americkými nebo západoevropskými. Důvodem pro to byla skutečnost, že u nás se spíš našli nemocní, kteří v současné době ani v minulosti neužívali marihuanu. Bylo třeba zjistit účinek u nemocných, jejichž symptomy nebyly pozměněny THC. Dnes už se promořenost našich nemocných marihuanou jen málo liší od nemocných v Americe.

Jaký je vztah mezi schizofrenií a marihuanou byl dlouho záhadou. Nemocní kouří marihuanu častěji než ostatní lidé a podle jedné hypotézy je marihuana jednou z možných příčin schizofrenie. Jiní psychiatři soudili, že lidé před propuknutím psychosy mají problémy (úzkosti, deprese), které se snaží řešit pomocí THC. V srpnu 2004 na konferenci v Melbourne přednášeli M.Leweke (Kolín nad Rýnem), A.Giufrida a D.Pionelli (Irwin, Kalifornie) o tom, že našli v mozkomíšním moku nemocných trpících schizofrenií osmkrát vyšší koncentraci anandamidu než u kontrolních osob. Další výzkum ukázal, že zvýšení koncentrace anandamidu je projevem obrany proti schizofrenii. Poněvadž užívání THC snižuje citlivost cannabionoidních receptorů, mají nemocní schizofrenií užívající THC závažnější psychotické příznaky. Látky ovlivňující syntézu a uvolňování anandamidu se tak stávají zajímavými jako potenciální antipsychotika.

Je tedy marihuana lék?

Marihuana není lék právě tak, jako není lékem odvar z nezralých makovic. Lékem je opium a morfin, který je chemicky přesně definován a může se přesně dávkovat. Lékem je hlavní účinná látka marihuany, THC. S poznáním, že THC se začíná užívat jako lék, nemá v podstatě nic společného snaha o legalizaci a volný prodej marihuany. To, že morfin je lék, znamená, že ho může předepsat lékař, a to vzhledem k riziku zneužití jen na předpis s modrým pruhem. Znamená to, že každá ampule je přesně evidována a zásoby morfinu jsou pod bezpečným zámkem. S THC se ve zdravotnických zařízeních, kde se jím léčí onemocnění, která jsou registračním řízením přesně vymezena, zachází stejně přísně jako s morfinem.